백내장 검사비를 둘러싼 보험금 청구 소송에서 보험사가 패소하는 결론이 나왔다.

지난 20일 대법원 3부(주심 이숙연 대법관)는 지난해 12월 24일 A보험사가 안과의사 B씨를 상대로 낸 손해배상 청구소송 상고심에서 원고 일부 승소 판결한 원심을 깨고 사건을 서울고등법원으로 돌려보냈다. 

이는 의사가 백내장 검사비를 대폭 올려 환자로 하여금 보험사에게 보험금을 과다하게 청구하게 해도 위법행위로 볼 수 없다는 것으로 해석될 수 있어 추후 큰 논란이 될 것으로 전망된다.

‘위법행위에 해당한다고 보기 어렵다’

이번 사건은 백내장 수술비용의 보험비가 과다 청구되어 보험사가 반발하면서 시작됐다. 

국내에서 판매 중인 대부분의 실손의료보험은 다초점 인공수정체 삽입수술 진료비에 대해 3종의 검사비와 인공수정체 비용을 모두 보장해왔다. 

하지만 지난 2016년 표준약관이 개정되면서 다초점 인공수정체가 면책 사항에 포함돼 보험비 청구 대상에서 제외됐다. 

이에 많은 안과들은 실손보험 대상이 아닌 다초점 인공수정체 가격을 내리는 대신에 3종 검사비를 대폭 올리는 방식으로 진료비를 조정해왔다. 

B씨가 운영하는 안과의 경우 표준약관 개정 전에는 인공수정체 가격을 100~160만원, 3종 검사항목은 40~45만원 받았다. 

그러나 개정 이후에는 인공수정체 가격을 60만원으로 인하하고, 3종 검사비는 최대 305만원을 청구한 것으로 조사됐다. 

이에 A보험사는 B씨의 이 같은 행위는 환자가 보험금을 편취하는 것을 방조하는 것과 다름없다며 환자에게 지급한 보험금 3억여원을 청구하는 소송을 제기했다. 

그 결과 1심에서는 B씨의 손을 들어줬지만, 2심에서는 비정상적인 방법으로 진료비를 부풀렸다며 손해배상 책임이 성립한다고 판단했다. 

이에 B씨는 2심에 불복해 재심청구한 대법원은 ‘피고 B씨는 비급여 진료비 내역을 의원에 내원한 환자들에게 일관되게 적용했고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구해 피보험자들이 피고에게 납부한 진료비 내역대로 원고에게 보험금을 청구한 이상, 피고와 이 사건 피보험자들이 원고에게 사실과 다른 내용의 보험금을 청구했다고 보기는 어렵고, 의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려해 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼만한 법률관계가 없으며, 이에 피고와 피보험자들의 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다’고 판시했다.

결국 실손보험금에 대한 보험사의 책임이 강조된 이번 판결로 지금도 해마다 국내에서 가장 많은 수술 1위를 기록 중인 백내장수술은 향후 더욱 증가하게 될 것으로 전망돼 안경원의 매출에도 영향을 미칠 것으로 예상된다.

출처: 옵틱위클리