대법원이 실손의료보험금 과다 청구와 관련한 보험사의 손해배상 청구 소송에서 원고측인 보험사가 패소해 향후 변화에 관심이 집중되고 있다. 

지난 12월 24일 대법원 제3부(주심 오석준 대법관)는 A보험사가 B안과를 상대로 제기한 손해배상 청구 소송에서 A보험사의 상고를 기각하고 소송비용을 A보험사가 전액 부담하도록 판결했다. 

이번 판결은 1심과 항소심에 이어 A보험사의 청구를 기각한 하급심 판단을 최종 확정한 것으로, 대법원은 보험금 지급 검토와 관리 책임은 오로지 보험사에 있으며, 의료기관에 책임을 전가하는 것은 부당하다고 주문했다.

A보험사는 실손의료비 보험계약을 통해 피보험자의 입원 및 통원 치료비를 보장하는 상품을 판매하고 있었다. 

그런데 피보험자들이 2018년 6월부터 2019년 7월 사이 B안과에서 다초점렌즈 인공수정체를 삽입하는 백내장수술을 받은 뒤 문제가 발생했는데, A보험사는 B안과가 허위 입•퇴원 확인서의 발급과 진료비를 조작해 보험금 지급 기준을 왜곡했다고 주장했다. 

보험사가 2016년 1월 개정된 실손의료비 보험 표준약관에 따라 시력교정술은 보장 대상에서 제외가 확정되어 안과가 인공수정체 비용을 낮추고 검사비를 부풀려 보험금 지급 대상에 포함되도록 조정했다고 주장한 것. 

A보험사는 이 같은 행위가 의료법 및 형법상 사기에 해당한다며 손해배상금과 지연이자를 청구하는 소송을 제기했다. 

그러나 보험사의 이 같은 주장에 B안과는 ‘진료와 수술 모두 적법하게 이루어졌으며, 보험청구 역시 관련법과 기준을 준수했다’고 반박했다. 

이에 1심과 항소심 재판부는 A보험사의 주장만으로 허위 입•퇴원 확인서 발급이나 과다청구가 있었다고 보기 어렵다며 A보험사의 청구를 기각했다. 

A보험사는 이에 불복해 대법원에 상고했으나 대법원이 B안과가 허위 입•퇴원 확인서를 발급하거나 진료비 구조를 조정한 것이 보험금 편취를 목적으로 한 기망행위라고 볼 증거가 부족하다고 판시했다. 

무엇보다 대법원은 백내장수술의 특성상 입원 여부는 단순한 체류 시간으로 결정할 수 없고, 환자의 상태와 치료 필요성, 의료진의 관찰 및 관리 필요성 등을 종합적으로 고려해야 한다는 점을 판단의 기준으로 삼았다.

이번 판결은 보험금의 지급 절차에서 보험사와 의료기관의 책임을 명확히 구분한 사례로, 대법원은 보험금 지급 검토와 관리책임이 보험사의 고유한 의무임을 재확인했다. 

의료기관의 진료비 청구는 사적 계약 영역에 속하는 만큼 이를 문제 삼아 책임을 전가하려는 보험사의 관행에 제동을 건 것. 

보험업계는 이번 판결을 계기로 보험청구 절차와 약관관리에 대한 기준정비 및 분쟁 예방 조치를 강화할 것으로 전망된다. 

더욱이 백내장수술 관련 보험사의 책임을 강조한 판결이란 점에서 향후 백내장수술 시 인공수정체를 삽입하는 사례가 증가해 안경원의 누진안경을 찾는 수요가 예전보다 감소할 것으로 우려되고 있다. 

한편 백내장수술과 관련된 소비자 분쟁은 연일 증가하는 추세로 지난달 20일 한국소비자원이 공개한 자료에 따르면 2021년부터 24년 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1천 16건이다. 

이를 연도별로 보면 ▶21년, 93건 ▶22년, 301건 ▶23년, 364건 등 해마다 증가하고 지난해 9월까지 총 258건이 접수됐으며, 피해구제 신청 사유는 대부분 실손보험금 지급 거절로 인한 불만인 것으로 나타났다.

출처: 옵틱위클리