올해 상반기에 백내장과 도수치료 보험금 지급 문제로 생명보험사와 소비자 간의 소송 건수가 크게 증가한 것으로 나타났다. 

특히 이미 실효된 보험의 보험금 청구가 크게 늘어나면서 예년에 비해 소송 건수가 대폭 증가한 것으로 분석된다. 

지난 4일 생명보험협회가 발표한 보고서에 따르면, 2023년 6월말 기준으로 생보사 분쟁 건수는 동기대비 9% 증가한 2,690건이었는데, 모두 보험 가입자가 보험사를 상대로 제기한 소송인 것으로 알려졌다. 

이는 대형 생보사들이 백내장 수술을 받은 환자에게 보험금을 지급하지 않은 때문인데, 미지급 이유는 지난해 6월 대법원 민사2부가 ‘모든 백내장 수술을 입원치료로 볼 수 없다’는 서울고등법원의 2심 판결에 근거한 것으로 볼 수 있다. 

이처럼 소송 건수가 늘어난데 대해 생보사들은 그동안 백내장 수술을 통해 적잖은 수익을 올리던 안과병원들이 보험금 지급의 강화로 엄격해진 심사를 우회해 실손의료보험금을 노린 시도가 늘어난 때문으로 보고 있다. 

A보험사는 지난 6일 백내장 수술 관련 진료기록을 조작한 것으로 의심되는 서울 강남의 모 안과에 수사를 의뢰한 것으로 알려졌는데, 다른 생보사들도 이번 사례를 주시하며 의심스러운 보험금 청구는 수사 의뢰한다는 입장이다. 

실제로 국내 보험사들이 지난해 5월까지 백내장 수술에 지급한 실손보험금은 7,409억원으로 역대 최고치를 기록했다. 

2020년 한 해에 7,937억원의 백내장 수술 보험금이 지급한 이래 2022년에 5개월 만에 약 93% 이상이 지급된 것이다. 

그 결과 보험사들이 백내장 수술 실손보험 지급심사를 더욱 꼼꼼하게 따지는 계기가 됐고, 여기에 대법원의 판결까지 더해지면서 과잉진료의 흐름이 잡힐 수 있었다. 

그러나 최근 일부 안과에서 강화된 심사를 우회하기 위한 진료기록을 조작한 의혹이 제기되면서 또 다시 백내장 수술 관련 이슈가 불거질 조짐을 보이고 있는 것이다. 

한편 이와 관련해 인천시안경사회의 한 부회장은 “안과병원의 백내장 과잉진료는 안경사 입장에선 불합리한 처사”라며 “지난해 대법원 판결로 불필요한 백내장 수술이 줄어들어 안경원에 노안고객이 다소 증가했는데, 이제 다시 과잉진료가 되면 안경 시장이 축소될 우려가 크다”고 전했다.

출처: 옵틱위클리